1月14日，2025年甘肅省醫(yī)療保障工作會議召開。張掖市醫(yī)保局圍繞醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)作了題為《聚焦服務(wù)“小切口”　保障就醫(yī)“大民生”》的經(jīng)驗交流。

聚焦服務(wù)“小切口”　保障就醫(yī)“大民生”

2024年，張掖市在省醫(yī)保局的精心指導和大力支持下，堅持以人民為中心，將提升經(jīng)辦服務(wù)水平、加強基金精細化管理作為推進“三抓三促”活動走深走實的重要舉措，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“易辦、快辦、優(yōu)辦”，醫(yī)保基金當期收支平衡。

一、突出標準引領(lǐng)，醫(yī)保服務(wù)邁上“新高度”。一是搭建標準體系。圍繞國家醫(yī)保社會管理和公共服務(wù)標準化試點建設(shè)，組建標準化創(chuàng)建工作專班，制定《張掖市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)標準化試點項目實施方案》《標準化管理辦法》，構(gòu)建涵蓋服務(wù)通用基礎(chǔ)、服務(wù)提供、服務(wù)保障、服務(wù)崗位等標準體系框架，目前整理制定標準119項，擬將定點醫(yī)藥機構(gòu)準入退出業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程等2項作為地方標準申報立項。二是推進標準應(yīng)用。制定標準實施宣貫計劃，全方位梳理承辦事項，對40項服務(wù)提供標準進行流程再造，實施“前臺綜合受理、后臺分類審批、統(tǒng)一窗口出件”綜合柜員制和“一門引導、一窗受理、一站服務(wù)、一次辦結(jié)”集成服務(wù)模式，形成標準實施、評價反饋、整改監(jiān)督全流程銜接互動。

二、拓寬經(jīng)辦方式，醫(yī)保服務(wù)實現(xiàn)“多維度”。一是創(chuàng)新服務(wù)“高效辦”。推出“無證明醫(yī)保”等便民措施，推進新生兒出生和職工退休“一件事”聯(lián)辦，醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省網(wǎng)辦”、“生育津貼審核支付”壓縮辦結(jié)，門診慢特病隨時申報受理。二是下沉服務(wù)“就近辦”。加強四級經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)，探索開展參保登記、門慢病申報等事項“全市通辦”，確定41家定點零售藥店開展門診慢特病藥品“雙通道”供藥服務(wù)。三是數(shù)智賦能“便捷辦”。推進智慧醫(yī)保建設(shè)，22項高頻服務(wù)事項實現(xiàn)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，18家醫(yī)院開展移動支付，31家醫(yī)藥機構(gòu)流轉(zhuǎn)電子處方，配備智能終端163臺，手機自助掛號、查詢、繳費、查報告成為就醫(yī)服務(wù)新常態(tài)。推行異地就醫(yī)備案“即申即享”。加強與青海省海北州醫(yī)保合作，青海省參保群眾在我市就醫(yī)2.9萬人次。落實談判藥品“雙通道”電子處方流轉(zhuǎn)，推進藥品耗材追溯碼信息采集，覆蓋率和應(yīng)用率100％。

三、優(yōu)化制度機制，管理服務(wù)提升“精準度”。一是健全內(nèi)控機制?？茖W編制基金預(yù)決算，精準高效結(jié)算清算，制定《張掖市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制暫行辦法》。聯(lián)合財政部門開展2019年以來基金財務(wù)專項審計，委托蘭州大學開展2025－2030年區(qū)域醫(yī)保資源配置規(guī)劃編制工作。二是深化智能審核。全量審核2023年度和2024年基金結(jié)算單據(jù)，對審核確認的違規(guī)費用攔截拒付或及時追回。開展限定性別類異常結(jié)算和藥品限兒童使用等數(shù)據(jù)核查6批次，追回違規(guī)基金289萬元。三是研判基金風險。啟動醫(yī)?；饛姳O(jiān)管工作，建立基金運行定期分析報告制度，對基金支出觸及預(yù)警線、住院率偏高的256家醫(yī)藥機構(gòu)負責人進行約談。2024年處理處罰兩定機構(gòu)1100家次，解除協(xié)議41家，中止結(jié)算13家，移交線索11件，曝光案件90起，追回本金及罰款（違約金）3192萬元。

四、加強能力建設(shè)，醫(yī)保服務(wù)追求“滿意度”。一是強化培訓促提升。舉辦“干部一小時講堂”13期，開展各類業(yè)務(wù)培訓20余場次，著力打造“提筆能寫、開口能講、問策能答”的經(jīng)辦隊伍。二是創(chuàng)新宣傳擴成效。構(gòu)建“新媒＋平臺”宣傳格局，在國家和省市媒體刊發(fā)信息200余篇，省市融媒報道我市工作20余次，“張掖醫(yī)?！惫娞柊l(fā)布信息167期560條，發(fā)布“保姐姐說醫(yī)保”短視頻17期，讓宣傳冒熱氣、聚人氣、接地氣。

2025年，張掖市醫(yī)保局將認真貫徹落實全國、全省醫(yī)保工作會議精神，以創(chuàng)建國家級標準化試點為統(tǒng)領(lǐng)，把“高效辦成一件事”作為優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦、提升服務(wù)效能的重要抓手，進一步深化制度創(chuàng)新，實施數(shù)字賦能，強化集成聯(lián)辦，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)更加精準、便捷、高效。