（八）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“男女不分”“老少不分”違規(guī)開展診療、檢查、藥品騙取醫(yī)?；鸬?；

（九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)保基金為目的過度診療、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品耗材診療項(xiàng)目收費(fèi)的；

（十）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院等方式套取醫(yī)?；鸬?；

（十一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供虛假處方騙取醫(yī)?；鸬?；

（十二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)人證不符情形未履行核驗(yàn)義務(wù)，或協(xié)助他人冒名就醫(yī)購藥，造成醫(yī)保基金損失的；

（十三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)銷存嚴(yán)重不符，涉嫌套取或騙取醫(yī)?；鸬模?/span>

（十四）定點(diǎn)零售藥店以騙取醫(yī)?；馂槟康膶⒈＝∑?、生活用品、非醫(yī)保藥品等串換為醫(yī)保藥品的；

（十五）定點(diǎn)零售藥店誘導(dǎo)、協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”違規(guī)購藥或購買非病情需要的藥品，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅?；

（十六）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未開展院內(nèi)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)的接口改造、無故屏蔽智能監(jiān)管子系統(tǒng)，未開展事前、事中提醒或未按照規(guī)定及時(shí)、有效、準(zhǔn)確上傳全量醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)的，未按要求采集醫(yī)保藥品耗材追溯碼進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算的；

（十七）參保人無正當(dāng)理由2年累計(jì)住院次數(shù)超過10次的（排除癌癥放化療、偏癱康復(fù)、精神類、重癥等情形）；

（十八）參保人無正當(dāng)理由2年累計(jì)住院天數(shù)超過100天的（排除癌癥放化療、偏癱康復(fù)、精神類、重癥等情形）；

（十九）參保人無正當(dāng)理由累計(jì)住院費(fèi)用超過當(dāng)?shù)赝谌司?/span>5倍以上的（排除癌癥放化療、偏癱康復(fù)、精神類、重癥等情形）；

（二十）參保人無正當(dāng)理由2023年第4季度在定點(diǎn)零售藥店門診統(tǒng)籌支出金額超過全年支出金額70％，且全年支出達(dá)到支付限額90％以上的。

二、舉報(bào)須知

（一）舉報(bào)投訴內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療保障基金使用領(lǐng)域相關(guān)。

（二）舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，對(duì)所舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。　

（三）舉報(bào)人應(yīng)使用真實(shí)姓名和聯(lián)系方式進(jìn)行舉報(bào)，如實(shí)提供舉報(bào)事項(xiàng)詳細(xì)情況和已掌握的相關(guān)證據(jù)材料，積極配合調(diào)查核實(shí)。

張掖市醫(yī)保局將依法依規(guī)對(duì)舉報(bào)線索逐條進(jìn)行調(diào)查處理，并對(duì)舉報(bào)人、舉報(bào)線索予以嚴(yán)格保密。對(duì)舉報(bào)線索查證屬實(shí)的，將按《張掖市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定向舉報(bào)人發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)金，最低不少于200元，最高20萬元。對(duì)惡意舉報(bào)、誣告陷害他人的，將依法追究法律責(zé)任。對(duì)舉報(bào)人實(shí)施打擊報(bào)復(fù)的，將會(huì)同有關(guān)部門堅(jiān)決依法嚴(yán)懲。

三、舉報(bào)方式

張掖市及各縣區(qū)舉報(bào)電話：

1．張掖市醫(yī)療保障局0936－8866821

2．甘州區(qū)醫(yī)療保障局0936－8253801

3．臨澤縣醫(yī)療保障局0936－5520097

4．高臺(tái)縣醫(yī)療保障局0936－6621622

5．山丹縣醫(yī)療保障局0936－2816628

6．民樂縣醫(yī)療保障局0936－4415615

7．肅南縣醫(yī)療保障局0936－6121418

特此公告。

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2024年10月29日